LIBRI DI PIERO PORCELLI

La solitudine costituisce un fattore di rischio essenziale per la salute. A livello evolutivo, il bisogno di connessione sociale è precedente la nascita del linguaggio (vedi i fenomeni di pointing e shared attention); a livello epidemiologico, il c.d. Effetto Roseto indica la stretta relazione fra coesione interpersonale e sopravvivenza; a livello delle neuroscienze affettive, il concetto di embodied cognition indica la connessione all’interno della propria biologia endocrino-immunitaria dei sistemi psichici e relazionali (attaccamento e biological programming). Il costrutto di solitudine viene solitamente distinto in implicito (valutato su indicatori non-verbali) ed esplicito (valutato con scale self-report). Gli studi degli ultimi 20 anni hanno dimostrato che la solitudine, in particolare quella implicita, è un potente fattore di rischio di morbilità e mortalità, con un peso identico a quello dei più noti fattori di rischio (obesità, fumo, attività fisica), e riguarda anche le fasce più giovani della popolazione.

Lo sviluppo cerebrale ha una lunga durata, attraversa una serie di periodi molto critici ed è influenzato da fattori esterni e interni, quali il microbiota. Numerosi studi hanno evidenziato il ruolo del microbiota intestinale nello sviluppo di alcuni processi neuro-generativi quali la formazione della barriera ematoencefalica, la mielinizzazione, la neurogenesi, la sinaptogenesi, la formazione di fattori neurotrofici, la maturazione della microglia, lo sviluppo del sistema ippocampale serotoninergico e la regolazione della risposta allo stress dell’asse HPA. La finestra temporale delle fasi precoci di vita si dimostra pertanto di importanza cruciale quale periodo critico maturativo non solo in relazione ai processi di sviluppo psicologico, com’è stato ampiamente dimostrato dalla psicologia evolutiva e clinica, ma anche in relazione ai meccanismi di programming biologico determinati dal microbiota.

Le relazioni precoci hanno un effetto strutturante su molteplici aspetti della salute mentale e fisica. Scopo di questo lavoro è analizzare le evidenze derivanti da studi sperimentali, osservazionali ed epidemiologici del rapporto fra relazioni infantili negative e fattori di rischio di malattie mediche in età adulta, esaminando in modo particolare i meccanismi epigenetici (metilazione del DNA e lunghezza dei telomeri). L’analisi della letteratura indica che le esperienze relazionali precoci hanno effetti negativi sulla salute fisica per tutta la vita e che il meccanismo più probabile è il condizionamento della riprogrammazione biologica attraverso le modificazioni epigenetiche e le conseguenziali interazioni fra SNC e sistema immunitario.

La concezione moderna della psicosomatica mette in evidenza la complessità e la multi-causalità delle malattie in generale, indipendentemente dal riconoscimento di malattie psicosomatiche che viene dato loro. In questa concezione, le variabili alla base delle patologie intervengono come mediatori interconnessi reciprocamente a diversi livelli. L’epigenetica, affermatasi negli ultimissimi decenni, rappresenta un fattore di mediazione importante fra eventi ambientali e vulnerabilità alle malattie. La valutazione dei fattori epigenetici in psicosomatica può consentire di far luce su fenomeni complessi come il rapporto fra eventi stressanti infantili e decorso clinico (dall’esordio alla cronicizzazione al rischio di mortalità) di patologie in età adulta. In questo lavoro, costrutti come le relazioni interpersonali e il sentimento di solitudine vengono presi ad esempio per una prospettiva nuova che mette in relazione passato e presente, eventi mentali e meccanismi biologici, e quindi, in ultima istanza, mente e corpo.

L’articolo illustra i criteri diagnostici per i Disturbi da Sintomi Somatici nel nuovo DSM-5. Il DSM-5 ha conservato alcuni principi fondamentali delle prime edizioni, come l’ateoricità e la regola gerarchica, e ha modificato radicalmente la sezione dei Disturbi Somatoformi del DSM-IV eliminando l’Ipocondria, raggruppando tutte le sindromi principali in due categorie di Disturbo da Sintomi Somatici e Disturbo da Ansia di Malattia e spostando la Dismorfofobia nei Disturbi Ossessivo-Compulsivi. La nuova classificazione ha generato moltissime critiche di metodo e di merito con il timore che i nuovi criteri possano sovra-patologizzare le sensazioni fisiche normali, stigmatizzare come malattia mentale i sintomi delle malattie mediche gravi ed essere più attenti agli interessi commerciali di Big Pharma che all’utilità clinica. Vengono quindi illustrate alcune alternative fondate, come i criteri del Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM) e i Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCRP).

Sulla base del concetto di peso relativo dei fattori biologici e psicologici, la psicosomatica può essere concepita all’interno di due assi ortogonali di "malattia" e "personalità". Le ultime ricerche sulla multifattorialità delle malattie e sul rapporto gene-ambiente stanno evidenziando l’importanza dei fattori infantili di attaccamento e maltrattamento nella vulnerabilità a diverse patologie mediche attraverso l’interazione con il sistema immunitario e i fattori proinfiammatori. Gli studi sulla personalità hanno evidenziato che i fattori psicologici di vulnerabilità alla somatizzazione possono esser presenti in modo trasversale in differenti patologie mediche e disturbi psicopatologici. Alcuni costrutti recenti, come l’alexithymia, tentano di spiegare fenomeni complessi quali il rapporto tra emozioni e sentimenti, i correlati neurobiologici delle emozioni, i percorsi evolutivi della mentalizzazione nascosti nella relazione madre-figlio.

Alexithymia and treatment outcome: review on the role of alexithymia The authors examine the role played by alexithymia in the treatment of various medical and psychiatric disorders, and the post-treatment change of alexithymia. Most studies on patients with complicated grief, gastrointestinal somatization, major depression, substance abuse, and surgery have shown that those with higher alexithymia respond less favourably or more slowly to psychotherapeutic interventions, mostly when insight-oriented approaches are used. Only one published study showed a stable reduction over two years of alexithymia levels in patients with coronary heart disease. Clinicians who treat alexithymic patients should expect therefore fewer and slower treatment progress and implement substantial modifications to their psychotherapeutic approaches. [KEY WORDS: affect dysregulation, alexithymia, outcome, psychosomatics, psychotherapy]

La psicoterapia in medicina psicosomatica è fra gli aspetti meno sviluppati di questa disciplina. In questo lavoro vengono presentati alcuni modelli psicoterapeutici applicati alla psicosomatica (psicoanalitico, cognitivo-comportamentale e dei fattori aspecifici) che consistono fondamentalmente nell’applicazione degli assunti di base delle rispettive teorie. Gli autori passano in rassegna anche gli studi empirici sulla efficacia delle psicoterapie in psicosomatica, discutendo i risultati raggiunti ed i problemi metodologici. Su questa base, viene presentata una proposta (attualmente ancora in fase di ricerca) di utilizzare i concetti della integrazione psicoterapeutica in medicina psicosomatica, focalizzata su tre significati principali di psicoterapia integrata: uso combinato di tecniche diverse, capacità integrativa della funzione psicoterapeutica e ricerca dei fattori comuni. [Parole chiave: psicosomatica, integrazione psicoterapeutica, psicoanalisi, psicoterapia, terapia cognitivo-comportamentale]

Il caso dell’ulcera peptica è particolarmente significativo per comprendere l’evoluzione della medicina psicosomatica negli ultimi 50-60 anni. L’ulcera peptica è stata considerata una delle classiche malattie psicosomatiche, per la quale si riteneva che i fattori psicologici giocassero un ruolo causale nel generare la malattia. Nel corso dell’ultimo decennio, l’ulcera peptica è stata spostata dal campo psicosomatico a quello biomedico grazie al ruolo etiopatogenetico attribuito all’Helicobacter Pylori. Tuttavia numerose ricerche empiriche hanno evidenziato che lo stress psicologico gioca un ruolo importante nello sviluppo della malattia, come uno dei fondamentali fattori di rischio. La ricerca di un unico meccanismo causale nel campo infettivologo può condurre allo stesso errore commesso nell’epoca psicosomatica classica in cui si cercava una causa psicologica. L’«antico» modello psicogenetico e il «nuovo» modello biomedico dimorano entrambi all’interno di un modo di pensare per dicotomia e corrispondono ai differenti paradigmi scientifici predominanti nella storia recente della psicologia e della medicina. Al contrario, un pensiero psicosomatico moderno dovrebbe mirare a cogliere le interrelazioni complesse fra i diversi pesi attribuiti a molteplici agenti causali. Infatti, i dati empirici mostrano che lo stress psicologico e l’Helicobacter Pylori giocano ruoli complementari ed hanno pesi diversi nello sviluppo dell’ulcera peptica.