LIBRI DI CARLO BUONANNO

Analogamente ai disturbi da tic, la sindrome di Tourette è un disturbo a eziopatogenesi neurologica, caratterizzato da tic, movimenti e vocalizzazioni involontari, ricorrenti e incontrollabili. L’Habit Reversal Training (HRT) e l’esposizione e prevenzione della risposta (EPR) sono le tecniche elettive suggerite dalle linee guida internazionali per il trattamento dei tic. Gli autori propongono un modello di intervento che le integra con tecniche di ultima generazione, descrivendo nel dettaglio le procedure per affrontare e ridurre sia i tic, sia la sintomatologia legata alle condizioni neuropsichiatriche in comorbilità.

In questo lavoro viene descritto il caso di un ragazzo di 16 anni, giunto in terapia con una diagnosi di disturbo ossessivo compulsivo, per la quale aveva già intrapreso una psicoterapia, con presa in carico farmacologica, senza miglioramento dei sintomi. La sintomatologia ossessiva è associata al timore di essere contaminato dall’alito materno. Tuttavia, fin dai primi incontri, emerge con chiarezza una maggiore complessità del quadro, per la presenza in comorbilità di un disturbo schizotipico di personalità, caratterizzato da comportamenti bizzarri e responsabile di una grave compromissione del funzionamento sociale e scolastico. L’intervento è stato realizzato attivando due setting e ha visto coinvolti Luca (20 incontri) e i genitori (10 incontri). Nell’articolo descriveremo la formulazione del caso, differenziando gli interventi sui sintomi ossessivi dalle procedure utilizzate per fronteggiare la sintomatologia schizotipica. Il miglioramento del disturbo ossessivo compulsivo è stato osservato già in fase di condivisione del profilo interno e lavorando sul timore di contaminazione con interventi di ristrutturazione cognitiva. Parallelamente, il trattamento si è focalizzato sull’aumento della cura di sé e la modifica delle abitudini disfunzionali, con un effetto determinante sulla riduzione dei rituali, un aumento della percezione di autoefficacia e una diminuzione sensibile del ritiro sociale. L’intervento con i genitori si è focalizzato sulla riduzione della critica e degli atteggiamenti sprezzanti verso Luca, tramite interventi di ristrutturazione cognitiva e tecniche di validazione che hanno portato a una parziale riduzione degli stessi. Come obiettivi contestuali, favorire la comprensione e l’accettazione del funzionamento di Luca, oltre che il riconoscimento dei suoi bisogni emotivi.

L’obiettivo di questa revisione è identificare metodi efficaci per migliorare l’impegno e l’adesione delle famiglie ai programmi di parent training (BPT). Nonostante la letteratura indichi risultati positivi, spesso le famiglie mostrano uno scarso impegno, fino a giungere a un precoce abbandono del percorso terapeutico. Ciò comporta una serie di conseguenze negative per le famiglie, i clinici, la ricerca e il servizio sanitario nazionale. La letteratura, ad oggi, individua alcuni fattori predittivi del drop-out e varie componenti da includere nei parent training per aumentare l’impegno e l’adesione alle procedure di intervento. Tra strategie di coinvolgimento, alcuni autori suggeriscono l’utilizzo di un promemoria degli appuntamenti, brevi discussioni iniziali sulla necessità di impegnarsi, metodi di coinvolgimento dei sistemi familiari, adattamenti strutturali del programma, incentivi finanziari, aumento del supporto familiare e colloqui motivazionali. Nonostante i programmi BPT abbiano un’elevata efficacia nel cambiamento del comportamento genitoriale, la letteratura evidenzia elevati livelli di drop-out, ragion per cui gli studi presentati hanno piccoli campioni che limitano il potere statistico e la generalizzabilità dei risultati.

Il bambino sviluppa le proprie abilità e competenze cognitive, emotive e sociali all’interno della relazione con i propri caregiver. In questo contributo verrà preso in esame uno dei possibili modelli di intervento psicoterapeutici che mira a migliorare la relazione fra i caregiver e i propri figli: il parent training. Tale approccio è volto a migliorare l’insieme delle pratiche genitoriali, promuovendo quelle positive e riducendo il più possibile quelle disfunzionali, con l’obiettivo di promuovere il benessere dei figli e di conseguenza, dell’intero sistema familiare. Lo scop o in un programma di parent training è migliorare i livelli di competenza del genitore nel monitorare e gestire il comportamento dei figli e favorire la loro competenza sociale ed emotiva, oltre che allenare a riconoscere e rinforzare i comportamenti positivi del figlio. La letteratura suggerisce l’efficacia di questo tipo di intervento indiretto per numerosi disturbi in età evolutiva. In questo articolo verranno descritti alcuni modelli per i disturbi internalizzanti ed esternalizzanti, scegliendo quelli ritenuti più validi e con un maggior numero di studi di efficacia. Inoltre, anche la terza generazione della terapia cognitiva ha sviluppato nuovi modelli di parent training.

Il tema del perdono ha già un’ampia bibliografia. Questo volume lo affronta da un punto di vista nuovo: ciò che il perdono dovrebbe sanare, ovvero il concetto di offesa. L’offesa viene qui intesa come un danno morale, come un’invalidazione, come un danno all’integrità psicofisica e alla dignità della persona, come una ferita dolorosa. L’offesa è al bivio tra perdono e vendetta e gli autori ne descrivono i suoi ingredienti essenziali e le forme che assume nelle diverse relazioni.

I disturbi da tic e la sindrome di Tourette (TS) presentano un’elevata comorbilità con il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) e con il disturbo da deficit d’attenzione con iperatti- vità (DDAI), condizioni che possono precedere o comparire in seguito alla manifestazione dei tic nel bambino. La comorbilità del TS e DOC è di tipo bidirezionale, il 23% dei pazienti TS soddisfa i criteri per il DOC; tra il 7 e il 37% degli individui con DOC può anche soddisfare i criteri per il TS (Miguel et al., 2001). Nei bambini e negli adulti con TS e DOC, i comportamenti sintomatici più diffusi sono i rituali di controllo, ordine e simmetria, con percentuali esigue di lavaggi fondati su preoc- cupazioni di contaminazione (Hanna et al., 2002; Leckman et al., 2000; Mansueto e Keuler, 2005). Nei bambini con TS che presentano una comorbilità con il DOC non è sempre possibile rintracciare la presenza di pensieri ossessivi, sono presenti maggiormente rituali e condotte compulsive; inoltre, alcuni tic complessi, per il loro aspetto fenomenologico, possono esse- re scambiati per compulsioni, e tale aspetto, unito alla complessità del quadro sintomatico rende spesso difficile un intervento mirato ed efficace. Nel presente lavoro, descriveremo il trattamento di un paziente di 13 anni, Davide, che presenta una diagnosi di sindrome di Tourette in comorbilità con DOC, fobia scolare e sintomi depressivi. Descriveremo il razionale dell’intervento, le strategie utilizzate e gli esiti della terapia.

L’impulsività è un tratto di personalità caratterizzato da una predisposizione a emettere azioni rapide e spesso premature, senza appropriate considerazioni sulle ripercussioni future. Recenti sviluppi nell’ambito delle neuroscienze hanno evidenziato la multicomponenzialità dell’impulsività distinguendo l’impulsività motoria (l’inabilità a frenare una risposta motoria impellente), dall’impulsività decisionale (preferire ricompense immedia- te e piccole a fronte di ricompense più consistenti ma ritardate nel tempo) e dall’incapacità a mantenere il focus attentivo (attenzione sostenuta). Ciascuna di queste componenti è caratterizzata da specifici correlati neurali e risponde a trattamenti farmacologici ben precisi. Inoltre, dall’analisi fattoriale condotta sulla Barratt Impulsiveness Scale (BIS), il questionario self report più utilizzato in clinica per misurare l’impulsività, è emersa la pre- senza delle tre sottocomponenti. In tale articolo definiremo le tre sottocomponenti, descrivendo i diversi strumenti di laboratorio utilizzati per misurarle e, attraverso un’attenta ana- lisi della letteratura, andremo ad analizzare tali costrutti nel DDAI e nel DUS. Termineremo con una breve rassegna delle tecniche utilizzate nelle terapie cognitivo-comportamentali ad oggi disponibili che possano aiutare il terapeuta e il paziente a gestire i diversi tipi di impulsività.

L’Hikikomori è un fenomeno descritto la prima volta da Saito, uno psichiatra giappone- se, negli anni ’90. Questo è caratterizzato da un grave ritiro sociale, in cui gli adolescenti o i giovani adulti scelgono di rifugiarsi in casa, abbandonando la scuola e il lavoro ed evitando ogni relazione sociale. Sebbene in letteratura si parli sempre di più della diffusione del fenomeno, anche in Occidente, pochi sono gli studi che ne esplorano il funzionamento cognitivo. Il ritiro sociale, seppur grave, non è sufficiente a descrivere e differenziare il fenomeno da altri disturbi che possono insorgere nello stesso periodo di vita e con sintomatologia simile. Scopo di questo articolo è quello di tentare di tracciare un profilo che ci aiuti ad individuare gli ingredienti cognitivi e gli stati mentali che spieghino sia i comportamenti degli Hikikomori ma anche le caratteristiche distintive del fenomeno, consentendo, in tal modo, una differenziazione più marcata rispetto a quadri sintomatologici simili.

Sebbene il disturbo bipolare sia un quadro psicopatologico ben definito nell’adulto, soltanto negli ultimi decenni si e assistito a studi sul disturbo in eta evolutiva, a causa della diversa presentazione clinica nelle forme precoci, tanto da ipotizzare l’esistenza di fenotipi age related. Pertanto, i dati a disposizione sulla fenomenologia, la prevalenza, il decorso e l’esito del disturbo in eta evolutiva sono limitati. Se, pero, da una parte continuano ad essere controversi i criteri diagnostici di un disturbo bipolare ad insorgenza precoce, si e certi che molti adulti bipolari fanno risalire l’insorgenza dei sintomi all’eta adolescenziale e che le forme precoci si associano a maggior rischio per disturbi psichiatrici in comorbilita. L’adolescenza e considerata il crocevia per molti esordi di patologia psichiatrica, tra cui il disturbo bipolare, che in tale fascia di eta assume caratteristiche proprie, peculiari della fase di sviluppo, di cui e necessario tenere conto nel definire le strategie di intervento. Questo lavoro riassume i dati ad oggi noti sulla genesi del disturbo bipolare in termini di vulnerabilita e interrelazione tra neuro-sviluppo e aspetti psicologici fase-specifici, focalizzando l’attenzione sull’importanza delle terapie integrate, farmacoterapia, psicoterapia e psicoeducazione.

Il disturbo da comportamento dirompente e uno dei piu frequenti motivi di consultazione neuropsichiatrica presso i servizi ambulatoriali per l’eta evolutiva in Italia (Frigerio et al., 2006), cosi come in altri paesi (Steiner e Remsing, 2007). Tale disturbo, comprendente il disturbo oppositivo provocatorio e il disturbo della condotta, e contraddistinto da un gruppo eterogeneo di pazienti con una vasta gamma di problemi comportamentali, che variano da un relativamente minore atteggiamento di sfida e scatti d’ira a piu serie violazioni, quali aggressione fisica, distruttivita e furto (American Psychiatric Association, 2000). I problemi maggiori ai quali rischiano di andare incontro i bambini con disturbo oppositivo provocatorio e disturbo della condotta sono principalmente: rifiuto dei pari, fallimento scolastico, abuso di sostanze, e criminalita (Burke, Arkowitz e Dunn, 2002; Odgers et al., 2008), con conseguenti costi sociali elevati (Kolko et al., 2009). La persistenza di tali problematiche comportamentali nei bambini e il loro ruolo nello sviluppo di rilevanti problemi clinici, mette in luce il bisogno di ulteriori studi nel campo dei fattori di rischio del disturbo da comportamento dirompente (Martens, 2000; Simonoff et al., 2004).

I disturbi da tic e la sindrome di Tourette vengono classificati nel DSM-V come disturbi ad esordio infantile-adolescenziale. Essi compaiono tipicamente tra i 5 ed i 6 anni, e prima dei 18 anni, e sono caratterizzati dalla presenza di tic, movimenti corporei rapidi, ricorrenti, non ritmici o vocalizzi, che si manifestano in maniera non costante per intensità, frequenza e durata. La sindrome di Tourette, che fa parte dei disturbi da tic, è caratterizzata dalla combinazione di tic motori (della durata superiore ad un anno) e tic vocali. È presente un’elevata comorbilità con il disturbo ossessivo-compulsivo e con il DDAI (disturbo da deficit d’attenzione con iperattività), condizioni che possono precedere o comparire in seguito alla manifestazione dei tic nel bambino. Tali disturbi hanno una risonanza notevole nella qualità di vita dei bambini che ne sono affetti, influenzandone negativamente lo sviluppo affettivo e relazionale. Solo una bassa percentuale di questi casi giunge al trattamento ed una buona parte non viene correttamente diagnosticata. Nel presente articolo verrà illustrato il trattamento di un paziente di 10 anni affetto da sindrome di Tourette, discusse le strategie d’intervento, le tecniche utilizzate ed i fattori di mantenimento del disturbo.

I disturbi esternalizzanti rappresentano la piu comune e persistente forma di disadattamento nell’infanzia. Proprio per questo motivo lo sviluppo di trattamenti basati sull’evidenza costituisce un’urgenza sociale. L’obiettivo del presente studio e quello di condurre una metaanalisi sistematica e quantitativa di studi randomizzati controllati finalizzati a valutare l’efficacia di programmi di intervento psicologico sui disturbi esternalizzanti in eta evolutiva. La ricerca bibliografica e stata condotta sulle banche dati PsycInfo e PsycArticles, Medline, PubMed ed EBSCO. Gli articoli sono stati selezionati e valutatati da giudici indipendenti. Dai risultati si evince che i trattamenti cognitivo comportamentali sono efficaci nel trattamento delle condotte esternalizzanti, quando invece si prendono in considerazione i comportamenti internalizzanti e la depressione materna non si evincono differenze significative tra il gruppo sperimentale trattato con interventi cognitivo-comportamentali ed il gruppo di controllo. Al fine di produrre un miglioramento del funzionamento globale i trattamenti per le condotte esternalizzanti potrebbero beneficiare di interventi diretti ai sintomi internalizzanti del bambino e alla depressione genitoriale.